Nawigacja
- Strona główna
- Kontakt
- Mapa
- HISTORIA SZKOŁY
- AKTUALNOŚCI
- ALBUM - WYDARZENIA
- Z ŻYCIA SZKOŁY
- NAUCZYCIELE
- ODDZIAŁY
- WAŻNE DOKUMENTY
- DORADZTWO ZAWODOWE
- ŚWIETLICA SZKOLNA
- KALENDARZ
- OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH
- 1% dla szkoły
- ERASMUS SMAKUJĄC EUROPEJSKĄ SZTUKĘ I NAUKĘ
- ODKRYJ W SOBIE TALENT
- PO WER - Projekt "Mobilność kadry
- 1981 PAMIĘTAMY!
- Sale szkolne
- Przedmioty
- BIP
- " Trzymaj formę"
- Verzia pre mobily
- Twoje dane - twoja sprawa
- Logowanie
ODKRYJ W SOBIE TALENT
- PROJEKT
- OGŁOSZENIE I REGULAMIN NABORU
- KRYTERIA
- FORMY
- FORMULARZ UCZEŃ
-
Więcej
- FORMULARZ NAUCZYCIEL
- REKOMENDACJA NAUCZYCIEL
- ANKIETA UCZEŃ
- ANKIETA NAUCZYCIEL
- OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA
- DEKLARACJA
- LISTA UCZNIÓW
- LISTA NAUCZYCIELI
- LISTA REZERWOWA UCZ.
- LISTA REZERWOWA N-LI
- REZYGNACJA
- REKOMENDACJA UCZEŃ
- OGŁOSZENIE O NABORZE czerwiec 2019 WYNIKI NABORU
- OGŁOSZENIE O NABORZE wrzesień 2019 WYNIKI NABORU
FORMULARZ UCZEŃ
Załącznik nr 3 do Regulaminu- SP 46
Formularz zgłoszeniowy ucznia/uczennicy
ze Szkoły Podstawowej nr 46 im. S. Żeromskiego
Udział w projekcie jest bezpłatny. Uczniowie/uczennice, którzy/re zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną zakwalifikowane/i do projektu, wezmą udział w przewidzianych w projekcie formach wsparcia.
Prosimy o czytelne wypełnienie formularza zgłoszeniowego
I. Dane osobowe uczestnika/uczestniczki projektu
|
Nazwisko |
|
|
Imię/Imiona |
|
|
Data urodzenia |
|
|
PESEL |
|
|
Niepełnosprawność * |
|
|
Miejsce zameldowania (ulica, nr domu, nr mieszkania, miejscowość, kod pocztowy, poczta, powiat, województwo) |
|
|
Dokładny adres do korespondencji ** (ulica, nr domu, nr mieszkania miejscowość, kod pocztowy, poczta, powiat, województwo) |
|
|
Obszar zamieszkania * |
|
|
Telefon kontaktowy do rodzica / opiekuna prawnego |
|
|
E-mail do rodzica/opiekuna prawnego |
|
* Zaznaczyć właściwe.
Obszar miejski to obszar położony w granicach administracyjnych miast. Obszar wiejski powinien być rozumiany zgodnie z definicję Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze Terytorialnym. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami
administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko – wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.
* * Wypełnić, jeśli inne niż miejsce zameldowania.
II. Czynniki kwalifikujące ucznia/uczennicę do zajęć/terapii specjalistycznych (należy zaznaczyć krzyżykiem)
|
Niepełnosprawność ruchowa |
|
|
Autyzm |
|
|
Zespół Aspergera |
|
|
Zespół Downa |
|
|
Niepełnosprawność wzroku |
|
|
Niepełnosprawność słuchu |
|
|
Niepełnosprawność sprzężona (proszę wymienić jakie niepełnosprawności składają się na niepełnosprawność sprzężoną):........................................................................... |
|
III. Dane szkoły
|
Nazwa szkoły |
|
|
Adres szkoły |
|
|
Klasa |
|
IV. Wybór formy wsparcia (należy zaznaczyć krzyżykiem)
|
Nazwa formy wsparcia |
Wybór formy wsparcia |
|
Indywidualizacja pracy z uczniem/uczennicą ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi dla uczniów/uczennic zdolnych |
|
|
Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym z języka angielskiego |
|
|
Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym z języka niemieckiego |
|
|
Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym z języka hiszpańskiego |
|
|
Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym z matematyki |
|
|
Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym z zakresu konstruowania robotów |
|
|
Zajęcia elektrotechniczne indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym |
|
|
Zajęcia informatyczne z wykorzystaniem TIK indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym |
|
|
Warsztaty grafiki i animacji komputerowej indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym |
|
|
Koło szachowe rozwijające umiejętność uczenia się indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym |
|
|
Zajęcia z zakresu mnemotechnik indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym |
|
|
Indywidualizacja pracy z uczniem ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi dla uczniów/uczennic z niepełnosprawnościami |
|
|
Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem z niepełnosprawnościami-dogoterapia |
|
|
Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem z niepełnosprawnościami-terapia integracji sensorycznej |
|
Wyrażam zgodę na udostępnienie orzeczenia/opinii o niepełnosprawności mojego dziecka na potrzeby realizacji przedmiotowego projektu, w tym na potrzeby rekrutacji uczestników/uczestniczek, prowadzenia zajęć, kontroli projektu.
Wyrażam/nie wyrażam* zgodę/y na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka na potrzeby realizacji przedmiotowego projektu. Zgoda obejmuje utrwalanie, obróbkę
i powielanie zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium.
*niewłaściwe skreślić
………………………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
………………………………………
(miejscowość, data)
Kontakt
-
Szkoła Podstawowa Nr 46 im.Stefana Żeromskiego w Częstochowie
42-280 Częstochowa, ul.Szamotowa 8 - 034 3247339