Załącznik nr 4 do Regulaminu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA/NAUCZYCIELKI

DO UDZIAŁU W PROJEKCIE „ODKRYJ W SOBIE TALENT!”

         Udział w projekcie jest bezpłatny. Nauczyciele/nauczycielki, którzy zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną zakwalifikowani do projektu, wezmą udział w przewidzianych w projekcie formach wsparcia.

Prosimy o czytelne wypełnienie formularza zgłoszeniowego

I. Dane osobowe uczestnika/uczestniczki projektu

* Wypełnić, jeśli inne niż miejsce zameldowania.

** Zaznaczyć właściwe.

Obszar miejski to obszar położony w granicach administracyjnych miast. Obszar wiejski powinien być rozumiany zgodnie z definicję Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze Terytorialnym. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko – wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.

II. Dane zakładu pracy

III. Wybór formy wsparcia (należy zaznaczyć krzyżykiem)

** Szkolenie wyłącznie dla nauczycieli tych szkół, w których przewidziano zajęcia dla uczniów/uczennic z niepełnosprawnością (patrz: Załącznik nr 2 i 3 do Regulaminu)

Wyrażam/nie wyrażam* zgodę/y na wykorzystanie mojego wizerunku na potrzeby realizacji przedmiotowego projektu. Zgoda obejmuje utrwalanie, obróbkę i powielanie zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium.

*niewłaściwe skreślić

……………………………………….                                         ……………………………………………

(miejscowość i data)                                                     (podpis uczestnika/czki)