ODKRYJ W SOBIE TALENT

        • FORMULARZ UCZEŃ

        •             

           

          Załącznik nr 3 do Regulaminu- SP 46

           

          Formularz zgłoszeniowy ucznia/uczennicy

          ze Szkoły Podstawowej nr 46 im. S. Żeromskiego

           

                   Udział w projekcie jest bezpłatny. Uczniowie/uczennice, którzy/re zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną zakwalifikowane/i do projektu, wezmą udział w przewidzianych w projekcie formach wsparcia.

           

          Prosimy o czytelne wypełnienie formularza zgłoszeniowego

           

          I. Dane osobowe uczestnika/uczestniczki projektu

          Nazwisko

           

           

          Imię/Imiona

           

           

          Data urodzenia

           

           

          PESEL

           

           

          Niepełnosprawność *
          1. tak      b) nie

          Miejsce zameldowania (ulica, nr domu, nr mieszkania, miejscowość, kod pocztowy, poczta, powiat, województwo)

           

           

           

           

          Dokładny adres do korespondencji  **

          (ulica, nr domu, nr mieszkania miejscowość, kod pocztowy, poczta, powiat, województwo)

           

           

           

          Obszar zamieszkania  *
          1. miejski      b) wiejski

          Telefon kontaktowy do rodzica / opiekuna prawnego

           

           

          E-mail do rodzica/opiekuna prawnego

           

           

           

          * Zaznaczyć właściwe.

          Obszar miejski to obszar położony w granicach administracyjnych miast. Obszar wiejski powinien być rozumiany zgodnie z definicję Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze Terytorialnym. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami

          administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko – wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.

          * * Wypełnić, jeśli inne niż miejsce zameldowania.

           

          II. Czynniki kwalifikujące ucznia/uczennicę do zajęć/terapii specjalistycznych (należy zaznaczyć krzyżykiem)

          Niepełnosprawność ruchowa

           

          Autyzm

           

          Zespół Aspergera

           

          Zespół Downa

           

          Niepełnosprawność wzroku

           

          Niepełnosprawność słuchu

           

          Niepełnosprawność sprzężona (proszę wymienić jakie niepełnosprawności składają się na niepełnosprawność sprzężoną):...........................................................................

           

           

          III. Dane szkoły

          Nazwa szkoły

           

           

          Adres szkoły

           

           

          Klasa

           

           

           

           

          IV. Wybór formy wsparcia (należy zaznaczyć krzyżykiem)

          Nazwa formy wsparcia

          Wybór formy wsparcia

          Indywidualizacja pracy z uczniem/uczennicą ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi dla uczniów/uczennic zdolnych

          Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym z języka angielskiego

           

          Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym z języka niemieckiego

           

          Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym z języka hiszpańskiego

           

          Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym z matematyki

           

          Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym z zakresu konstruowania robotów

           

          Zajęcia elektrotechniczne indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym

           

          Zajęcia informatyczne z wykorzystaniem TIK indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym

           

          Warsztaty grafiki i animacji komputerowej indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym

           

          Koło szachowe rozwijające umiejętność uczenia się indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym

           

          Zajęcia z zakresu mnemotechnik indywidualizujące pracę z uczniem zdolnym

           

          Indywidualizacja pracy z uczniem ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi dla uczniów/uczennic z niepełnosprawnościami

          Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem z niepełnosprawnościami-dogoterapia

           

          Zajęcia indywidualizujące pracę z uczniem z niepełnosprawnościami-terapia integracji sensorycznej

           

           

          Wyrażam zgodę na udostępnienie orzeczenia/opinii o niepełnosprawności mojego dziecka na potrzeby realizacji przedmiotowego projektu, w tym na potrzeby rekrutacji uczestników/uczestniczek, prowadzenia zajęć, kontroli projektu.

           

          Wyrażam/nie wyrażam* zgodę/y na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka na potrzeby realizacji przedmiotowego projektu. Zgoda obejmuje utrwalanie, obróbkę
          i powielanie zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium.

           

          *niewłaściwe skreślić

           

          ………………………………………………………

          (podpis rodzica/opiekuna prawnego)

          ………………………………………

          (miejscowość, data)