ODKRYJ W SOBIE TALENT

        • FORMULARZ NAUCZYCIEL

        •             

           

          Załącznik nr 4 do Regulaminu

           

          FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA/NAUCZYCIELKI

          DO UDZIAŁU W PROJEKCIE „ODKRYJ W SOBIE TALENT!”

           

                   Udział w projekcie jest bezpłatny. Nauczyciele/nauczycielki, którzy zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną zakwalifikowani do projektu, wezmą udział w przewidzianych w projekcie formach wsparcia.

           

          Prosimy o czytelne wypełnienie formularza zgłoszeniowego

           

          I. Dane osobowe uczestnika/uczestniczki projektu

          Nazwisko

           

           

          Imię/Imiona

           

           

          Data urodzenia

           

           

          PESEL

           

           

          Wykształcenie **

          □ niższe niż podstawowe (ISCED 0)

          □ podstawowe (ISCED 1)

          □ gimnazjalne (ISCED 2)

          □ ponadgimnazjalne (ISCED 3)

          □ policealne (ISCED 4)

          □ wyższe (ISCED 5-8)

          Miejsce zameldowania (ulica, nr domu, nr mieszkania, miejscowość, kod pocztowy, poczta, powiat, województwo)

           

           

           

           

          Dokładny adres do korespondencji *

          (ulica, nr domu, nr mieszkania miejscowość, kod pocztowy, poczta, powiat, województwo)

           

           

           

          Obszar zamieszkania  **

          a)miejski      b)wiejski

          Telefon kontaktowy

           

           

          E-mail

           

           

           

          * Wypełnić, jeśli inne niż miejsce zameldowania.

          ** Zaznaczyć właściwe.

          Obszar miejski to obszar położony w granicach administracyjnych miast. Obszar wiejski powinien być rozumiany zgodnie z definicję Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze Terytorialnym. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko – wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.

           

          II. Dane zakładu pracy

          Nazwa szkoły

           

           

          Adres szkoły

           

           

           

          III. Wybór formy wsparcia (należy zaznaczyć krzyżykiem)

          NAZWA FORMY WSPARCIA

          Wybór formy wsparcia

          Szkolenie z zakresu rozpoznawania i rozwijania zdolności uczniów i uczennic

           

          Szkolenie: Praca z uczniem ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi- dostosowanie wymagań edukacyjnych

           

          Szkolenie z zakresu indywidualizacji pracy z uczniami/uczennicami z Autyzmem i Zespołem Aspergera**

           

           

          ** Szkolenie wyłącznie dla nauczycieli tych szkół, w których przewidziano zajęcia dla uczniów/uczennic z niepełnosprawnością (patrz: Załącznik nr 2 i 3 do Regulaminu)

           

          Wyrażam/nie wyrażam* zgodę/y na wykorzystanie mojego wizerunku na potrzeby realizacji przedmiotowego projektu. Zgoda obejmuje utrwalanie, obróbkę i powielanie zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium.

           

          *niewłaściwe skreślić

           

           

          ……………………………………….                                         ……………………………………………

          (miejscowość i data)                                                     (podpis uczestnika/czki)